LIGT
NEDERLAND ACHTER OP GEBIED VAN HEUPOPERATIES?
nov. 2004 Philippe
In 2003 werden in Nederland 23.600 heupprothesen geplaatst. Deze gaan 15 à
20 jaar mee. Maar voor jonge actieve mensen kan die periode korter zijn en zal
er een revisie operatie moeten plaatsvinden. In Engeland is een nieuwe prothese
en minder ingrijpende operatie ontwikkeld die een leven lang kan meegaan. Al
twaalf jaar worden deze daar met succes geplaatst. In België past men ze
al zeven jaar toe, maar nog niet bij ons. Ligt Nederland op dit punt dramatisch
achter?
Na de tweede wereldoorlog werd door een aantal Engelse orthopedisch
chirurgen gewerkt aan de ontwikkeling van duurzame heupprothesen om het probleem
van de versleten heup te ondervangen. Heupslijtage kent verschillende medische
oorzaken maar het komt er meestal op neer dat het kraakbeen dat de heupkom (acetabulum)
en de heupkop (femur) bekleedt, weggesleten is, waardoor bot tegen bot schuurt.
In kraakbeen zitten geen zenuwen maar in bot wel en daarom is een versleten
heup zeer pijnlijk.
In de periode 1950 tot 1970 werd er door Charnley, Wagner en
McKee, drie Engelse orthopedisch chirurgen, geëxperimenteerd met twee concepten.
Het ene concept bestaat er uit dat in de heupkom een kunstkom van metaal of
kunststof wordt geplaatst en over de versleten heupkop eveneens een kapsel van
kunststof, metaal of ceramiek komt. Men noemt dit Hip Resurfacing (HR). In het
andere concept plaatst men eveneens een nieuwe kom in het bekken. De heupkop
wordt echter geheel verwijderd en het dijbeen uitgehold om ruimte te bieden
aan een stalen pen, waarop een stalen kop gemonteerd zit. Dit concept noemt
men THR (Total Hip Replacement).
In beide concepten speelden voor de pioniers dezelfde vragen:
Hoe fixeer je de nieuwe heupkom in het bekken en hoe fixeer je de nieuwe bekleding
van de heupkop of de pen in het dijbeen? Een derde vraag betrof de materiaalkeuze.
Men zocht naar slijtvast materiaal dat tegelijkertijd met een minimum aan weerstand
over elkaar kon glijden.
Charnley had met zijn eerste HR prothesen weinig succes. Teflon, maar ook Polyethyleen
bleek snel te slijten. Dat gold ook voor Wagner. 35% van de geplaatste HR prothesen
moest binnen de 5 jaar al vervangen worden. Componenten raakten los of de heupkop
brak af door necrose. Men weet dit falen aan het HR concept. Dit concept kreeg
daardoor in de beroepsgroep een slechte naam. Charnley legde zich daarna geheel
toe op het THR concept en bleef zoeken naar een geschikte kunststof component
die zelfsmerend was. De grootte van de stalen heupkop was ook een probleem.
Hoe kleiner hoe minder slijtage maar hoe meer risico op heupluxatie (uit de
kom schieten). McKee legde zich toe op het ontwikkelen van een THR prothese
die geheel van metaal was (chroom/kobalt). Men noemde dat Metal On Metal (MOM).
Hij fixeerde de componenten met cement. En Peter Ring van het Redhill Hospital
in Surrey, ontwikkelde een ongecementeerde fixatie waarbij het bot in de ruwe
buitenkant van de prothese groeit die daardoor een geheel vormt met het lichaam.
Ook hij paste MOM toe.
Zo waren er rond 1970 binnen het THR concept drie types te
onderscheiden. Charnley werkte met polyethyleen/metaal en cement, McKee met
MOM en cement en Ring met MOM zonder cement als fixatie. De MOM articulatie
werd rond 1970 echter verlaten omdat laboratoriumtests van Charnley zouden uitwijzen
dat de weerstand in het gewricht en daarmee de slijtage veel hoger was dan bij
de metaal op polyethyleen prothese van hemzelf. Duizenden chirurgen die Charnley’s
proefopstelling in het lab te Wrightington bezochten waren onmiddellijk overtuigd
van de superioriteit van zijn prothese. Daarna is op het THR-concept van Charnley
voortgebouwd.
De meeste prothesen die momenteel in Nederland worden geplaatst
zijn op het THR-concept van Charnley gebaseerd. Men noemt dit de gouden standaard
en patiënten zijn over het algemeen zeer tevreden omdat ze van de pijn
af zijn en een groot deel van hun activiteiten weer kunnen oppakken. THR heeft
echter een aantal nadelen, die door de orthopeden wel degelijk worden onderkend:
de levensduur is beperkt door de slijtage van de kunststof, hoe actiever
een patiënt hoe sneller de slijtage. Vooral voor jonge patiënten
een nadeel.
de slijtagepartikels van de kunststof zorgen voor osteolysis (botverzwakking)
waardoor de componenten kunnen loslaten
de stijve pin in het dijbeen kan op den duur ook voor verzwakking van het
bot zorgen door het overnemen van de krachten van het bot (stress shielding).
het verwijderen van de hele heupkop en daarmee ook van het gewrichtskapsel
en de ligamenten ontneemt de patiënt het normale gevoel van het bewegende
gewricht en betekent ook veel botverlies.
THR leidt vaker tot beenlengte verschil, vooral bij een tweede operatie.
de kleinere stalen heupkop (30 mm in plaats van 55 mm van nature) zorgt
voor een hoger risico op heupluxaties.
In 1988 heeft Derek McMinn, orthopeed in Birmingham het Resurfacing
idee weer opgepakt en een prothese ontwikkeld die bovenstaande nadelen niet
heeft en daarboven een leven lang kan meegaan. Hij zette de resultaten van een
groot aantal prothesen die wereldwijd werden gebruikt op een rijtje en kwam
tot de conclusie dat het falen van het HR concept in de jaren '60 niet aan het
concept zelf lag maar aan de gebruikte materialen. Met name het gebruik van
kunststof zorgde voor een ernstige verzwakking van de heupkop. Zowel uit de
fixatiemethoden als het materiaal selecteerde hij wat in de loop der jaren succesvol
gebleken was en paste dit toe op het HR concept. Hij ontdekte dat twintig jaar
oude MOM prothesen van McKee bij patiënten het nog steeds goed deden en
geen enkele vorm van osteolyse veroorzaakten. Hij koos daarom voor een ongecementeerde
fixatie van een metalen heupkom en een gecementeerde fixatie voor het metalen
kapsel dat over de heupkop geschoven wordt.
Samen met een metallurgische firma ontwikkelde hij een zeer harde legering die
tevens een hoge dichtheid van structuur had. Dit laatste heeft als voordeel
dat de gepolijste vlakken microscopisch glad gemaakt kunnen worden. Kop en kom
passen zo zuiver dat ze zelfs in droge toestand vrijwel wrijvingsloos in elkaar
draaien. Eenmaal in het lichaam vormt zich een film van lichaamsvocht tussen
de beide schalen die ook onder druk op zijn plaats blijft zitten. Thans is de
verwachting dat deze resurfacing prothese een leven lang meegaat.
De resultaten die McMinn sinds 1993 behaalt zijn zeer goed.
Over een groep van 1720 patiënten met een HR prothese had hij maar 17 complicaties,
een kwart van het aantal complicaties dat zich bij THR zou voordoen. Na 7 jaar
was 96% van de HR heupen nog in prima staat. Daarmee kan HR zich meten met de
laatste generaties THR heupen. Bij een vergelijkend onderzoek tussen HR en THR
patiënten bleek dat in de HR groep de kunstheup beweeglijker was, de patiënten
tevredener, er was minder pijn en men was positiever over het lopen. Na een
herhaling twee jaar later van dit onderzoek waren de resultaten voor HR nog
positiever geworden. Verder onderzocht McMinn een groep van 233 van zijn patiënten
met een HR prothese. Ze keerden na 6 à 7 weken terug in hun werk. 169
patiënten deden nog steeds aan sport. En wat de onderzoekers daarover hoorden
verraste hen zeer. Waterskiën, motorracen, bergbeklimmen, rugby, mountainbiking,
paragliding, golf, paardrijden, tennis, skiën, roeien, hockey, en voetbal
werden beoefend. In dit rijtje staan nogal wat sporten die bij een THR heup
worden afgeraden vanwege de risico’s van heupluxatie of losraken van componenten.
Inmiddels zijn wereldwijd al 15.000 HR prothesen geplaatst
volgens de NOV (Nederlandsen Orthopedische Vereniging).
Patiënten die de laatste jaren van de successen van McMinn en zijn collega’s
in België en de VS hoorden, stelden vragen in een patiënten hoek van
de website van de NOV. De antwoorden van de artsen waren steeds ontmoedigend,
zij repten over de slechte resultaten uit de jaren ‘60 of de nog korte
periode waarin de McMinn prothese op de markt was. De teneur was dat zij het
ontraadden. Inmiddels is deze website geheel van het net verdwenen en vervangen
door een nieuwe waarop vooralsnog geen enkele orthopedische informatie te vinden
is. Ook de vereniging Patiëntenbelangen Orthopedie promote de HR prothese
niet en trok daarmee één lijn met de NOV. Een website met goede
onafhankelijke voorlichting over diverse prothesen zou de patiëntenvereniging
niet misstaan.
Na een vraag van mij aan de NOV wat hun mening was over de McMinn prothese,
kreeg ik na lang aandringen toch een licht positief antwoord. De NOV wil eerst
in een paar ziekenhuizen op kleine schaal experimenteren en de resultaten wetenschappelijk
evalueren vooraleer men deze prothese in het Nederlandse bestel officieel wil
toelaten. Dat zal zeker nog een jaar of drie in beslag nemen. Op kleine schaal
zijn enkele chirurgen nu begonnen met resurfacing in ziekenhuizen in Alkmaar,
Den Bosch, en sinds kort in Geldrop, Veghel, Oss, en Hoogeveen. Veel meer dan
100 à 150 operaties per jaar zullen dat vooralsnog niet zijn en wachttijden
bij ervaren chirurgen zijn al gauw 6 maanden.
Je vraagt je af waarom men in Nederland zo traag is. In België heeft men
inmiddels 7 jaar ervaring met HR. dr. Hendrik Delport van Orthopedie Waasland
in Sint Niklaas plaatste zijn eerste HR Prothese najaar 1998 en doet er nu ca.
100 per jaar. dr. Koen de Smet van de Anca kliniek begon eveneens herfst 1998
met resurfacing. De Smet was eerder verbonden aan de universiteitskliniek van
Gent. Men realiseerde zich in Gent dat men met THR bezig was een enorm stuwmeer
te produceren van patiënten die over 15 à 20 jaar een revisie operatie
zouden moeten ondergaan; en dat vaak op hoge leeftijd met meer risico’s
op complicaties en een langere operatie- en verpleegduur. Nu heeft de Smet zelfs
besloten geheel over te stappen op de HR prothese als daarvoor geen medische
contra indicaties bestaan zoals botontkalking of suikerziekte. Hij plaatst er
nu ca. 450 per jaar in zijn Anca kliniek.
Tegen de tijd dat men in Nederland Resurfacing op grotere schaal gaat invoeren
liggen we minstens tien jaar achter op België. Daar voeren, volgens een
schatting van een producent, nu al ruim 20 chirurgen HR uit waarvan een beperkt
aantal de bulk van 1100 prothesen per jaar voor hun rekening nemen. Sommige
Nederlandse chirurgen verklaren de voorsprong van de Belgen door het grotere
aantal orthopeden daar en de concurrentie tussen de vrij gevestigde specialisten.
Die zijn daardoor gemotiveerd om voorop te lopen in nieuwe ontwikkelingen.
In Nederland waren in 2003 van de 23.600 patiënten die
aan hun heup werden geopereerd er 6.900 onder de 65 jaar. Zij lopen een redelijke
kans om in hun leven voor een tweede keer geopereerd te moeten worden bij een
THR heup. Een tweede operatie valt vooral te verwachten in de groep boven de
65 jaar. In die categorie vonden 16.700 operaties plaats in 2003. In dat jaar
vonden ruim 2200 revisies van THR heupen plaats*). Het probleem wordt nog ernstiger
want het blijkt dat patiënten op steeds jongere leeftijd aan hun heup geopereerd
worden. Men kan dus ook meer revisies onder de 65 verwachten in de toekomst.
Kijkt men naar de verpleegdagen bij een heupoperatie dan zijn deze tot 65 jaar
gemiddeld tussen de 7 en 9 dagen per oplopende leeftijdsklasse. Daarna loopt
de verpleegduur per leeftijdsklasse verder op van 10 tot 17 dagen gemiddeld.*)
Een gewone heupoperatie wordt begroot op 7.500 euro. Voor de categorie boven
de 65 jaar komen daar ca 5 verpleegdagen bij; ca 2.500 euro. In totaal voor
die groep 10.000 euro voor een heup, zonder het grotere beslag op operatieruimtes
en medicijnen nog mee te rekenen. HR heeft de potentie om deze kosten drastisch
te verlagen.
Je vraagt je af waarom de Nederlandse orthopeden nog steeds zo terughoudend
zijn met het toepassen van de resurfacing methode. Is dat het slechte imago
van resurfacing uit de jaren ‘60? Een Nederlandse chirurg verklaart het
uit het feit dat oudere chirurgen hier liever niet meer aan beginnen omdat resurfacing
lastiger opereren is dan een THR heup. Er zijn ook risico’s aan verbonden
meent hij omdat er nog maar 15 jaar ervaring mee is. Ook de operatietechniek
en de mindere doorbloeding van de heupkop roept bij sommige chirurgen nog twijfels
op. Maar zij zien ook dat de resultaten van resurfacing tot nu toe zeer goed
zijn en dat patiënten hier vaak de voorkeur aan geven omdat de operatie
minder ingrijpend is, de revalidatie zeer snel en het perspectief zeer goed.
Dat trekt steeds meer chirurgen over de streep. Maar in de meeste ziekenhuizen
beheersen chirurgen deze techniek nog niet. Het gevolg is dat steeds meer Nederlanders
naar het buitenland gaan voor een HR heup. De verzekeraars doen daar soms nog
wat moeilijk over alhoewel er steeds meer overstag gaan en niet in hun nadeel.
Een resurfaced heup in België kost maar 6.500 euro tegen 7.500 euro in
Nederland. In het licht van de hoognodige kostenbesparing in de gezondheidszorg
zouden verzekeraars in Nederland de jongere generatie chirurgen kunnen stimuleren
tot een ander operatiebeleid. En de NOV zou een goede voorlichting door chirurgen
aan patiënten krachtig moeten ondersteunen. Wie zich tegenwoordig goed
wil laten voorlichten over heupprothesen om zelf een verantwoorde keuze te kunnen
maken loopt in Nederlandse ziekenhuizen tegen een muur van onwetendheid of onwil
op. Het is de Italiaanse ijssalon met maar één smaak!
