LIGT NEDERLAND ACHTER OP GEBIED VAN HEUPOPERATIES?

In 2003 werden in Nederland 23.600 heupprothesen geplaatst. Deze gaan 15 à 20 jaar mee. Maar voor jonge actieve mensen kan die periode korter zijn en zal er een revisie operatie moeten plaatsvinden. In Engeland is een nieuwe prothese en minder ingrijpende operatie ontwikkeld die een leven lang kan meegaan. Al twaalf jaar worden deze daar met succes geplaatst. In België past men ze al zeven jaar toe, maar nog niet bij ons. Ligt Nederland op dit punt dramatisch achter?

Na de tweede wereldoorlog werd door een aantal Engelse orthopedisch chirurgen gewerkt aan de ontwikkeling van duurzame heupprothesen om het probleem van de versleten heup te ondervangen. Heupslijtage kent verschillende medische oorzaken maar het komt er meestal op neer dat het kraakbeen dat de heupkom (acetabulum) en de heupkop (femur) bekleedt, weggesleten is, waardoor bot tegen bot schuurt. In kraakbeen zitten geen zenuwen maar in bot wel en daarom is een versleten heup zeer pijnlijk.

In de periode 1950 tot 1970 werd er door Charnley, Wagner en McKee, drie Engelse orthopedisch chirurgen, geëxperimenteerd met twee concepten. Het ene concept bestaat er uit dat in de heupkom een kunstkom van metaal of kunststof wordt geplaatst en over de versleten heupkop eveneens een kapsel van kunststof, metaal of ceramiek komt. Men noemt dit Hip Resurfacing (HR). In het andere concept plaatst men eveneens een nieuwe kom in het bekken. De heupkop wordt echter geheel verwijderd en het dijbeen uitgehold om ruimte te bieden aan een stalen pen, waarop een stalen kop gemonteerd zit. Dit concept noemt men THR (Total Hip Replacement).

In beide concepten speelden voor de pioniers dezelfde vragen: Hoe fixeer je de nieuwe heupkom in het bekken en hoe fixeer je de nieuwe bekleding van de heupkop of de pen in het dijbeen? Een derde vraag betrof de materiaalkeuze. Men zocht naar slijtvast materiaal dat tegelijkertijd met een minimum aan weerstand over elkaar kon glijden.
Charnley had met zijn eerste HR prothesen weinig succes. Teflon, maar ook Polyethyleen bleek snel te slijten. Dat gold ook voor Wagner. 35% van de geplaatste HR prothesen moest binnen de 5 jaar al vervangen worden. Componenten raakten los of de heupkop brak af door necrose. Men weet dit falen aan het HR concept. Dit concept kreeg daardoor in de beroepsgroep een slechte naam. Charnley legde zich daarna geheel toe op het THR concept en bleef zoeken naar een geschikte kunststof component die zelfsmerend was. De grootte van de stalen heupkop was ook een probleem. Hoe kleiner hoe minder slijtage maar hoe meer risico op heupluxatie (uit de kom schieten). McKee legde zich toe op het ontwikkelen van een THR prothese die geheel van metaal was (chroom/kobalt). Men noemde dat Metal On Metal (MOM). Hij fixeerde de componenten met cement. En Peter Ring van het Redhill Hospital in Surrey, ontwikkelde een ongecementeerde fixatie waarbij het bot in de ruwe buitenkant van de prothese groeit die daardoor een geheel vormt met het lichaam. Ook hij paste MOM toe.

Zo waren er rond 1970 binnen het THR concept drie types te onderscheiden. Charnley werkte met polyethyleen/metaal en cement, McKee met MOM en cement en Ring met MOM zonder cement als fixatie. De MOM articulatie werd rond 1970 echter verlaten omdat laboratoriumtests van Charnley zouden uitwijzen dat de weerstand in het gewricht en daarmee de slijtage veel hoger was dan bij de metaal op polyethyleen prothese van hemzelf. Duizenden chirurgen die Charnley’s proefopstelling in het lab te Wrightington bezochten waren onmiddellijk overtuigd van de superioriteit van zijn prothese. Daarna is op het THR-concept van Charnley voortgebouwd.

De meeste prothesen die momenteel in Nederland worden geplaatst zijn op het THR-concept van Charnley gebaseerd. Men noemt dit de gouden standaard en patiënten zijn over het algemeen zeer tevreden omdat ze van de pijn af zijn en een groot deel van hun activiteiten weer kunnen oppakken. THR heeft echter een aantal nadelen, die door de orthopeden wel degelijk worden onderkend:

• de levensduur is beperkt door de slijtage van de kunststof, hoe actiever een patiënt hoe sneller de slijtage. Vooral voor jonge patiënten een nadeel.
• de slijtagepartikels van de kunststof zorgen voor osteolysis (botverzwakking) waardoor de componenten kunnen loslaten
• de stijve pin in het dijbeen kan op den duur ook voor verzwakking van het bot zorgen door het overnemen van de krachten van het bot (stress shielding).
• het verwijderen van de hele heupkop en daarmee ook van het gewrichtskapsel en de ligamenten ontneemt de patiënt het normale gevoel van het bewegende gewricht en betekent ook veel botverlies.
• THR leidt vaker tot beenlengte verschil, vooral bij een tweede operatie.
• de kleinere stalen heupkop (30 mm in plaats van 55 mm van nature) zorgt voor een hoger risico op heupluxaties.

In 1988 heeft Derek McMinn, orthopeed in Birmingham het Resurfacing idee weer opgepakt en een prothese ontwikkeld die bovenstaande nadelen niet heeft en daarboven een leven lang kan meegaan. Hij zette de resultaten van een groot aantal prothesen die wereldwijd werden gebruikt op een rijtje en kwam tot de conclusie dat het falen van het HR concept in de jaren '60 niet aan het concept zelf lag maar aan de gebruikte materialen. Met name het gebruik van kunststof zorgde voor een ernstige verzwakking van de heupkop. Zowel uit de fixatiemethoden als het materiaal selecteerde hij wat in de loop der jaren succesvol gebleken was en paste dit toe op het HR concept. Hij ontdekte dat twintig jaar oude MOM prothesen van McKee bij patiënten het nog steeds goed deden en geen enkele vorm van osteolyse veroorzaakten. Hij koos daarom voor een ongecementeerde fixatie van een metalen heupkom en een gecementeerde fixatie voor het metalen kapsel dat over de heupkop geschoven wordt.
Samen met een metallurgische firma ontwikkelde hij een zeer harde legering die tevens een hoge dichtheid van structuur had. Dit laatste heeft als voordeel dat de gepolijste vlakken microscopisch glad gemaakt kunnen worden. Kop en kom passen zo zuiver dat ze zelfs in droge toestand vrijwel wrijvingsloos in elkaar draaien. Eenmaal in het lichaam vormt zich een film van lichaamsvocht tussen de beide schalen die ook onder druk op zijn plaats blijft zitten. Thans is de verwachting dat deze resurfacing prothese een leven lang meegaat.

De resultaten die McMinn sinds 1993 behaalt zijn zeer goed. Over een groep van 1720 patiënten met een HR prothese had hij maar 17 complicaties, een kwart van het aantal complicaties dat zich bij THR zou voordoen. Na 7 jaar was 96% van de HR heupen nog in prima staat. Daarmee kan HR zich meten met de laatste generaties THR heupen. Bij een vergelijkend onderzoek tussen HR en THR patiënten bleek dat in de HR groep de kunstheup beweeglijker was, de patiënten tevredener, er was minder pijn en men was positiever over het lopen. Na een herhaling twee jaar later van dit onderzoek waren de resultaten voor HR nog positiever geworden. Verder onderzocht McMinn een groep van 233 van zijn patiënten met een HR prothese. Ze keerden na 6 à 7 weken terug in hun werk. 169 patiënten deden nog steeds aan sport. En wat de onderzoekers daarover hoorden verraste hen zeer. Waterskiën, motorracen, bergbeklimmen, rugby, mountainbiking, paragliding, golf, paardrijden, tennis, skiën, roeien, hockey, en voetbal werden beoefend. In dit rijtje staan nogal wat sporten die bij een THR heup worden afgeraden vanwege de risico’s van heupluxatie of losraken van componenten.

Inmiddels zijn wereldwijd al 15.000 HR prothesen geplaatst volgens de NOV (Nederlandsen Orthopedische Vereniging).
Patiënten die de laatste jaren van de successen van McMinn en zijn collega’s in België en de VS hoorden, stelden vragen in een patiënten hoek van de website van de NOV. De antwoorden van de artsen waren steeds ontmoedigend, zij repten over de slechte resultaten uit de jaren ‘60 of de nog korte periode waarin de McMinn prothese op de markt was. De teneur was dat zij het ontraadden. Inmiddels is deze website geheel van het net verdwenen en vervangen door een nieuwe waarop vooralsnog geen enkele orthopedische informatie te vinden is. Ook de vereniging Patiëntenbelangen Orthopedie promote de HR prothese niet en trok daarmee één lijn met de NOV. Een website met goede onafhankelijke voorlichting over diverse prothesen zou de patiëntenvereniging niet misstaan.
Na een vraag van mij aan de NOV wat hun mening was over de McMinn prothese, kreeg ik na lang aandringen toch een licht positief antwoord. De NOV wil eerst in een paar ziekenhuizen op kleine schaal experimenteren en de resultaten wetenschappelijk evalueren vooraleer men deze prothese in het Nederlandse bestel officieel wil toelaten. Dat zal zeker nog een jaar of drie in beslag nemen. Op kleine schaal zijn enkele chirurgen nu begonnen met resurfacing in ziekenhuizen in Alkmaar, Den Bosch, en sinds kort in Geldrop, Veghel, Oss, en Hoogeveen. Veel meer dan 100 à 150 operaties per jaar zullen dat vooralsnog niet zijn en wachttijden bij ervaren chirurgen zijn al gauw 6 maanden.

Je vraagt je af waarom men in Nederland zo traag is. In België heeft men inmiddels 7 jaar ervaring met HR. dr. Hendrik Delport van Orthopedie Waasland in Sint Niklaas plaatste zijn eerste HR Prothese najaar 1998 en doet er nu ca. 100 per jaar. dr. Koen de Smet van de Anca kliniek begon eveneens herfst 1998 met resurfacing. De Smet was eerder verbonden aan de universiteitskliniek van Gent. Men realiseerde zich in Gent dat men met THR bezig was een enorm stuwmeer te produceren van patiënten die over 15 à 20 jaar een revisie operatie zouden moeten ondergaan; en dat vaak op hoge leeftijd met meer risico’s op complicaties en een langere operatie- en verpleegduur. Nu heeft de Smet zelfs besloten geheel over te stappen op de HR prothese als daarvoor geen medische contra indicaties bestaan zoals botontkalking of suikerziekte. Hij plaatst er nu ca. 450 per jaar in zijn Anca kliniek.

Tegen de tijd dat men in Nederland Resurfacing op grotere schaal gaat invoeren liggen we minstens tien jaar achter op België. Daar voeren, volgens een schatting van een producent, nu al ruim 20 chirurgen HR uit waarvan een beperkt aantal de bulk van 1100 prothesen per jaar voor hun rekening nemen. Sommige Nederlandse chirurgen verklaren de voorsprong van de Belgen door het grotere aantal orthopeden daar en de concurrentie tussen de vrij gevestigde specialisten. Die zijn daardoor gemotiveerd om voorop te lopen in nieuwe ontwikkelingen.

In Nederland waren in 2003 van de 23.600 patiënten die aan hun heup werden geopereerd er 6.900 onder de 65 jaar. Zij lopen een redelijke kans om in hun leven voor een tweede keer geopereerd te moeten worden bij een THR heup. Een tweede operatie valt vooral te verwachten in de groep boven de 65 jaar. In die categorie vonden 16.700 operaties plaats in 2003. In dat jaar vonden ruim 2200 revisies van THR heupen plaats*). Het probleem wordt nog ernstiger want het blijkt dat patiënten op steeds jongere leeftijd aan hun heup geopereerd worden. Men kan dus ook meer revisies onder de 65 verwachten in de toekomst.
Kijkt men naar de verpleegdagen bij een heupoperatie dan zijn deze tot 65 jaar gemiddeld tussen de 7 en 9 dagen per oplopende leeftijdsklasse. Daarna loopt de verpleegduur per leeftijdsklasse verder op van 10 tot 17 dagen gemiddeld.*)

Een gewone heupoperatie wordt begroot op 7.500 euro. Voor de categorie boven de 65 jaar komen daar ca 5 verpleegdagen bij; ca 2.500 euro. In totaal voor die groep 10.000 euro voor een heup, zonder het grotere beslag op operatieruimtes en medicijnen nog mee te rekenen. HR heeft de potentie om deze kosten drastisch te verlagen.
Je vraagt je af waarom de Nederlandse orthopeden nog steeds zo terughoudend zijn met het toepassen van de resurfacing methode. Is dat het slechte imago van resurfacing uit de jaren ‘60? Een Nederlandse chirurg verklaart het uit het feit dat oudere chirurgen hier liever niet meer aan beginnen omdat resurfacing lastiger opereren is dan een THR heup. Er zijn ook risico’s aan verbonden meent hij omdat er nog maar 15 jaar ervaring mee is. Ook de operatietechniek en de mindere doorbloeding van de heupkop roept bij sommige chirurgen nog twijfels op. Maar zij zien ook dat de resultaten van resurfacing tot nu toe zeer goed zijn en dat patiënten hier vaak de voorkeur aan geven omdat de operatie minder ingrijpend is, de revalidatie zeer snel en het perspectief zeer goed. Dat trekt steeds meer chirurgen over de streep. Maar in de meeste ziekenhuizen beheersen chirurgen deze techniek nog niet. Het gevolg is dat steeds meer Nederlanders naar het buitenland gaan voor een HR heup. De verzekeraars doen daar soms nog wat moeilijk over alhoewel er steeds meer overstag gaan en niet in hun nadeel. Een resurfaced heup in België kost maar 6.500 euro tegen 7.500 euro in Nederland. In het licht van de hoognodige kostenbesparing in de gezondheidszorg zouden verzekeraars in Nederland de jongere generatie chirurgen kunnen stimuleren tot een ander operatiebeleid. En de NOV zou een goede voorlichting door chirurgen aan patiënten krachtig moeten ondersteunen. Wie zich tegenwoordig goed wil laten voorlichten over heupprothesen om zelf een verantwoorde keuze te kunnen maken loopt in Nederlandse ziekenhuizen tegen een muur van onwetendheid of onwil op. Het is de Italiaanse ijssalon met maar één smaak!

*) Gegevens: Prismant, (Landelijke Medische Registratie) www.prismant.nl.

Informatieve websites over HR:
www.midmedtec.co.uk (producent)
www.resurfacingofthehip.com (producent)
www.orthopediewaasland.be (chirurg)
www.heup.be (chirurg)

Philippe Boucher, Midlaren
Email: philippe@heup.info