heup.info

osteotomie; ganz / triple / femur

Osteotomie betekent letterlijk het doorsnijden van het bot.

Er zijn twee osteotomieën die op dit moment worden uitgevoerd bij heupdysplasie:
> de bekkenosteotomie: ganz- en triple-osteotomie (de vroegere tönnis-osteotomie)
> de femurale osteotomie

bekkenosteotomie

Deze techniek is vooral geschikt in die situatie waarin het acetabulum, de kom in het bekken, te ondiep is en dus niet in staat is om de heupkop op een goede manier te omvatten en te bedekken. In normale omstandigheden omvat de heupkom het grootste deel van de heupkop en komen de vormen van heupkop en heupkom perfect met elkaar overeen, bij de dysplastische heup is dit niet het geval. Naarmate de heupkom minder en minder bedekking van de heupkop kan verschaffen zal de heupkop méér en méér de neiging vertonen om zich uit de heupkom te verplaatsen. De druk op de bovenrand van de heupkom wordt opgevoerd, deze rand gaat vervolgens verder vervormen en uiteindelijk kan de heupkom er niet meer voor zorgen dat de heupkom in de kom blijft.

De heupkop zal zich zo langzaam een weg banen naar boven toe, hij bevindt zich niet meer mooi in de heupkom maar komt nu boven de heupkom te liggen. Daar drukt de heupkop tegen de zijwand van het bekken, bij langdurige en uitgesproken druk kan deze heupkop een holte creëren, een soort nieuwe heupkom. Deze nieuwe heupkom heeft echter geen kraakbeenbedekking en kan dan ook niet voldoen aan de normale vereisten.

De doelstelling van de osteotomie is de stand van het de heupkom zodanig te corrigeren dat een zo groot mogelijke bedekking van de heupkop verkregen wordt, de procedure maakt dus gebruik van de eigen dysplastische heup die gecorrigeerd wordt. Door de huidige technieken kan de heupkop een andere positie gegeven worden of zelfs vergroot worden, het probleem is echter dat er niets gedaan kan worden voor het kraakbeen in de heup, dat eventueel al beschadigd is.

Door een grotere bedekking van de heupkop na te streven worden de krachten beter verdeeld over een groter kraakbeenoppervlak en kan de abnormale slijtage tegengegaan worden. De heupkop heeft dat ook geen instabiliteitneiging meer.

Om deze ingreep goed uit te voeren is een ingrijpende procedure noodzakelijk is. De botstructuren rond de kom van het bekken moet in verschillende richtingen doorgezaagd worden. Het komt er dus op neer dat de kom van het heupgewricht met ruimte er omheen uitgesneden wordt uit het bekken en verplaatst wordt. Wanneer alles losgemaakt is zal een kanteling (rotatie) uitgevoerd worden: het stuk bot zal zodanig gedraaid worden dat een zo goed mogelijke bedekking van de heupkop wordt verkregen. Het kan dus zijn dat er in meer dan één richting een correctie moet worden uitgevoerd.

Wanner de gewenste correctie bereikt is worden de botfragmenten opnieuw vastgezet, met schroeven. Deze botelementen moeten opnieuw vastgroeien tegen elkaar net zoals een breuk moet genezen.

Door de grote krachten die op het bekken en de heup inwerken, is het belangrijk dat in het begin niet gesteund mag worden tot er voldoende botgroei is opgetreden. Bij jonge patiënten kan je ervan uitgaan dat het 8 tot 12 weken duurt voor de osteotomie genezen en vastgegroeid is. Intensieve fysiotherapie is een belangrijk onderdeel van de revalidatie.

De ganz- en de triple-osteotomie zijn beide een bekkenosteotomie en ook het doel van beide operaties is hetzelfde. Het verschil zit vooral in de technische uitvoering, die op een aantal punten verschilt en hieronder wordt omschreven.

ganz-osteotomie

Bij de ganz-osteotomie wordt de heupkom losgemaakt uit het bekken, de bekkenring blijft hierbij in tact; waardoor er niet of nauwelijks beenlengteverschil ontstaat en er na de operatie meer stabiliteit in het bekken is. Om de heupkom te bereiken wordt één snee gemaakt over een deel van de bekkenkam tot in de lies. De operatie vindt grotendeels plaats aan de binnenkant van het bekken en wordt uitgevoerd via het bekken en het lieskanaal, waardoor de grote heup- en bilspieren ongemoeid worden gelaten en de kans op spontane botvorming in deze spieren aanmerkelijk kleiner is. De heupkom wordt in de goede stand geplaatst en opnieuw vastgezet in het bekken met behulp van een aantal schroeven (meestal 3). De operatie duurt ongeveer anderhalf uur. De schroeven hoeven in principe niet te worden verwijderd. De meest voorkomende complicatie is een doof gevoel in het gebied van de lies, meestal, maar niet altijd komt het normale gevoel binnen een jaar weer terug.
Voor meer informatie over de operatie en de periode erna, zie ganz-osteotomie.

triple-osteotomie

Bij een triple-osteotomie wordt de heupkom op drie plaatsen (zitbeen, schaambeen en bekkenkam) losgemaakt van het bekken. Om deze delen van het bekken te bereiken wordt een snee gemaakt in de bil en een in de lies. Daarna wordt de losse heupkom in de goede stand gedraaid en de kier die ontstaat, wordt opgevuld met een wigvormig stukje bot uit de bovenrand van de bekkenkam. De heupkom wordt in de nieuwe stand met een schroef vastgezet, die in principe niet verwijderd hoeft te worden. De operatie duurt een tot twee uur. Na een triple-osteotomie kan beenlengteverschil ontstaan, doordat de heupkom iets omlaag wordt gezet. Dit verschil kan later, in overleg met de orthopeed, worden opgevangen door een verhoging in of onder je schoen.
Voor meer informatie over de operatie en de periode erna, zie triple-osteotomie.

femur-osteotomie (intertrochantere osteotomie)

Een osteotomie of een correctie van de hoek van de hals van het femur (dijbeen) maakt dat de heupkop zich beter kan centreren in de heupkom. De dysplastische heup is meestal te steil naar boven georiënteerd, door een stukje bot aan de binnenzijde weg te nemen kan de stand van de heupkop worden veranderd en ervoor gezorgd worden dat de heupkop beter in de heupkom terecht komt. Soms wordt er ook wat rotatie gegeven aan de osteotomie, de kop kan naar voor of achter gedraaid worden om zo een nog betere bedekking te geven.

Een driehoekig stukje wordt weggenomen, voor de ingreep wordt op de röntgenopnames uitgemeten hoeveel graden gecorrigeerd moeten worden om de heupkop zo goed mogelijk in de heupkom te plaatsen.Wanneer het bot weggenomen is worden beide stukken tegen elkaar gebracht en vervolgens vastgezet (met een plaatje en schroeven) zodat ze aan elkaar vast kunnen groeien.
Voor meer informatie over de operatie en de periode erna, zie femur-osteotomie.

de kans op succes bij een osteotomie

Als er een beslissing genomen wordt om een osteotomie van de heup uit te voeren zijn een aantal zaken heel belangrijk.

vroegtijdig

De osteotomie moet zo vroegtijdig mogelijk uitgevoerd worden; dit betekent dat de slijtage (aantasting van kraakbeen) en de vervorming van de heupkom en heupkop zo beperkt mogelijk moeten zijn. Bij ernstige aantasting van het kraakbeen zullen waarschijnlijk nog pijnklachten blijven bestaan na de osteotomie ingreep, ondanks het feit dat de heupkop en heupkom na de ingreep wel een correcte stand vertonen. In die gevallen waar door een langdurige luxatie of subluxatie een sterke vervorming van de heupkop en heupkom is opgetreden, samen met een sterke verkorting van de weke delen rond de heup, is het soms technisch onmogelijk om nog een succesvolle osteotomie uit te voeren.

bedekking heupkop door heupkom

De kans op slagen van de ingreep hangt af van de uiteindelijke bedekking van de heupkop door de heupkom. Soms moet de beslissing genomen worden om niet alleen een osteotomie van de heupkop maar ook van het bekken uit te voeren om een zo optimaal mogelijk resultaat te verkrijgen. Een van de nadelen is echter het beoordelen van de correctie die uitgevoerd moet worden: hoeveel moet gecorrigeerd worden en op welke onderdelen? De dysplastische heup is meestal niet in één richting afwijkend maar vaak is de heupkom ondiep, de oriëntatie van de heupkom ten opzichte van het bekken afwijkend, de heupkop kleiner dan normaal en meer naar voren gericht dan normaal en de nek van de heup meestal veel steiler georiënteerd dan normaal. Al deze afwijkingen kunnen onderling gecombineerd voorkomen en dan nog eens in een toenemende mate van ernst van afwijking. Verschillende onderzoeken met CT-scan en MRI hebben dat aangetoond, net als de preoperatieve bevindingen.

preoperatieve factoren

De kans op succes van de osteotomie hangt dus af van een aantal preoperatieve factoren.

De mate waarin het gewricht al is aangetast door de secundaire artrose (dit is de artrose ontstaan door een aantoonbare oorzaak, in dit geval de dysplasie dus). Hoe erger de artrose des te kleiner de kans op succes.

De ernst van aantasting van de heupkom: kan er met het aanwezige bot van de dysplastische heupkom nog een goed functionerende heupkom gecreëerd worden?

De ernst van aantasting van de heupkop, een sterk afgeplatte of vervormde kop zal toch aanleiding geven tot een sterk versnelde afbraak van het resterende kraakbeen in het gewricht.

Hoe bolvormig zijn de gewrichtsoppervlaktes nog? Is het nog mogelijk om de beide oppervlaktes van heupkom en heupkop nog met elkaar overeen te laten komen?

Het correct interpreteren van de preoperatieve succesfactoren en het minutieus en correct uitvoeren van de ingreep kan leiden tot een bijzonder succesvol resultaat. De osteotomie moet dus zeker niet behandeld worden als een therapievorm die minderwaardig zou zijn ten opzichte van de totale heupprothese, ondanks het feit dat jaren geleden bij de opkomst van de heupprotheses, heel veel chirurgen deze behandelingsvorm verlaten hadden. Feit blijft dat de menselijke heup een systeem is van levende weefsels die een capaciteit hebben om te herstellen en in stand te houden, een prothese echter is altijd onderhevig aan slijtage die uiteindelijk zal leiden tot het falen van de prothese, op lange termijn.

Voor patiënten die een heupgewicht hebben dat nog niet te zwaar aangetast is door slijtage is een osteotomie een alternatief voor een heupprothese. Het kan echter voorkomen, als complicatie, dat de osteotomie niet goed vastgroeit of dat er pijn ontstaat door het vastzetten van het bot met schroeven en/of een plaat. Dit gebeurt in 5 tot 15 procent van de gevallen.